Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост показателей заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, существенно изменилась возрастная структура заболевших — до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет. Число случаев ВГВ, связанных с переливанием крови или ее препаратов, проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях не превышает 10%, тогда как значительно возросло число лиц, инфицированных ВГВ половым путем и особенно при парентеральном введении наркотиков, что связано с быстрым распространением наркотических веществ среди населения, в первую очередь среди подростков и молодежи. Риск заражения вирусными гепатитами среди этого контингента, по данным ВОЗ, составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции она не превышает 3%.
По данным Научно-практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга (далее — НПЦСЭЭиМ) в 2012 году в результате массовых скрининговых исследований отмечается тенденция к снижению заболеваемости острого ВГВ с 291 в 2011 году до 208 случаев в 2012 году, острого ВГС с 89 до 67 случаев. Вместе с тем, наблюдается увеличение случаев хроническими вирусными гепатитами, что свидетельствует о позднем обращении людей и выявлении заболевания на стадии хронизации процесса.
Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, Д и ВИЧ-инфекции. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной клинической картиной, бессимптомному носительству, хроническому течению заболевания.
После заражения, которое обычно происходит в течение первого года внутривенного употребления наркотических препаратов, у трети развивается острый вирусный гепатит. Среди лиц употребляющих наркотические вещества, находящихся в инфекционных отделениях, у 40-60% диагностируется гепатит смешанной этиологии (В+С), у 30-40% — острый вирусный гепатит С, в 20-30% случаев — острый вирусный гепатит В.
Основным фактором риска при немедицинском парентеральном введении психотропных веществ является использование шприца, контаминированного кровью, содержащей вирусы. Контаминация иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. Помимо парентерального механизма, заражение может происходить при половых контактах.
Вирусный гепатит В. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно, с развитием астено-вегетативного и/или диспептического синдрома. Обычно больные в преджелтушном периоде предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, субфебрильную температуру тела, у пациентов отмечается ощущение тяжести в правом подреберье. Достоверно чаще у больных-наркоманов бывают боли в области печени, рвота, головокружение. Такие симптомы, как артралгии, кожный зуд, сыпь, встречаются с той же частотой, что и у больных, не употребляющих наркотики.
Длительность преджелтушного периода составляет от 3 до 14 суток, но обычно желтуха развивается через неделю на фоне умеренной интоксикации, субфебрилитета и болевого синдрома.
Постоянный симптом вирусного гепатита – увеличение печени. У трети наркоманов с диагнозом острого вирусного гепатита В выявляется гепатомегалия, у остальных при мануальном исследовании печень увеличена на –2,0–3,0 см. Увеличение селезенки регистрируется у 30-40% больных. При УЗИ органов брюшной полости подтверждается наличие гепатолиенального синдрома, однако у наркоманов значительно реже, чем у лиц, не употребляющих наркотики, выявлены диффузные воспалительные изменения в паренхиме органов.
Вирусный гепатит С. Как известно, более половины больных с острым вирусным гепатитом С составляют лица, употребляющие парентеральные наркотики, в связи с чем в литературе это заболевание часто именуют гепатитом наркоманов. Проводимые в последние годы исследования показывают, что инфицирование вирусом приводит к носительству возбудителя, без желтушной форме острого гепатита или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случав является хронизация процесса, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов.
Развитие острого гепатита постепенное, с небольшим количеством жалоб в течение 3–7 суток до появления желтухи. Чаще всего в преджелтушном периоде больных беспокоит слабость, тяжесть в правом предреберье, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, треть пациентов отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии. Следует отметить, что у этой группы больных часто бывают умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии и рвота, чего практически не бывает у лиц без отягощенного анамнеза.
Желтуха, как правило, развивается на 4–5-е сутки болезни. Самочувствие больных в это время остается прежним, интоксикация не нарастает. При исследовании печени у наркоманов достоверно чаще, как и при ВГВ, отмечается гепатомегалия. Селезенка увеличена у одной трети больных.
Вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С). При сравнении результатов наблюдения за больными, использующими внутривенные наркотики, и лицами, в анамнезе которых этот фактор отсутствует, существенных различий в клинической симптоматике острого периода болезни выявить не удается. Динамика лабораторных показателей и данных инструментального обследования в этих группах больных также не имеет достоверных отличий. Следует, однако, отметить, что именно эта группа требует детального подхода при изучении патологического процесса, так как у наркоманов часто диагностируются гепатиты смешанной этиологии.
Тщательное иммунологическое, морфологическое исследование, динамика содержания вирусов в крови и печени позволит выявить, какой возбудитель является ведущим в патологическом процессе, что даст возможность разработать более оптимальные схемы лечения больных гепатитами смешанной этиологии.
Течение вирусных гепатитов и их исход во многом связаны с нарушением иммунного ответа. Практически все наркотические вещества обладают в той или иной степени иммунодепрессивным действием. Изменения иммунитета выражаются в снижении фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшении количества Т-лимфоцитов при нарушении соотношения клеток CD-4/CD-8, повышении уровня В-лимфоцитов. В остром периоде вирусных гепатитов у наркоманов регистрируется усиленная выработка сывороточных иммуноглобулинов, повышение в крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Все эти изменения иммунитета способствуют развитию хронического течения гепатитов В и С.
Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект.
В связи с тем что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.