1. Этиопатогенез рака шейки матки
Рак шейки матки по частоте среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место. За последние десятилетия выявлена отчетливая тенденция снижения заболеваемости инвазивным раком шейки матки, что объясняется широким проведением в прежние годы профилактических осмотров и цитологического скрининга с последующим лечением дисплазии и преинвазивного рака.
Динамика заболеваемости раком шейки матки имеет возрастные особенности. Пик заболеваемости раком шейки матки наблюдается в 50-60 лет. Наибольшее снижение заболеваемости имеет место в репродуктивном возрасте, несколько меньшее – в пременопаузе. Отсутствует снижение заболеваемости у женщин, находящихся в постменопаузе (вероятно это связано с более редким посещением врача акушера-гинеколога в этом возрасте).
Смертность от рака шейки матки имеет также отчетливую тенденцию к снижению, но все еще остается высокой, что диктует необходимость онкологической настороженности у врачей.
Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в Ca in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики начальных форм поражения.
Факторы риска по развитию рака шейки матки:
- Ранее половое созревание, раннее менархе (до 12 лет).
- Раннее начало половой жизни (до 18 лет).
- Роды до 20 лет и после 40 лет.
- Ранняя менопауза (до 45 лет).
- Частые аборты в анамнезе.
- Частая смена половых партнеров женщиной, ее мужем.
- Наличие папилломавирусной или герпетической (ВПГ-2) инфекции у женщины, либо у ее полового партнера.
- Отсутствие половой гигиены.
- Профвредности: горнорудные, нефтеперерабатывающие заводы, табачное производство, угольная промышленность.
- Иммунодефицитные состояния.
Химическая теория канцерогенеза основывается на способности химических веществ влиять на ядро клетки и вызывать мутацию в ДНК клетки. Существует мнение, что в сперме содержатся канцерогены, такую роль приписывают двум белкам спермы – гистону и протамину. Последний в культуре тканей вызывает атипию многослойного плоского эпителия шейки матки. Отмечена прямая связь курения и рака шейки матки. Никотин обнаруживают в цервикальной слизи и допускают, что он является коканцерогеном, который может способствовать реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции.
Ведущее место в этиопатогенезе рака шейки матки в настоящее время занимает вирусная теория.
Основное значение придают папилломавирусной инфекции (ПВИ) и вирусу простого герпеса 2-го серотипа (ВПГ-2). ПВИ и ВПГ-2 относятся к инфекциям, передаваемых половым путем. Связь дисплазии и рака шейки матки более четко доказана с ПВИ, чем с ВПГ-2. ПВИ способствует развитию остроконечных и плоских кондилом, интраэпителиальной неоплазии и инвазивной карциномы рака шейки матки. Методами электронной микроскопии, молекулярно-биологического анализа, иммуногистохимии подтверждено присутствие ПВИ при вышеперечисленных состояниях.
При удовлетворительном состоянии иммунной системы организма вирус, являющийся антигеном, связывается с антителами и погибает. При особых обстоятельствах вирус проникает в клетку, где он подвергается лизису под влиянием интерферона и других факторов защиты. Если лизис осуществляется не полностью, вирусы или их частицы остаются в клетках длительное время в латентном состоянии. При неблагоприятных для организма условиях возникают нарушения генетического аппарата клетки, которые служат условием опухолевой трансформации. От момента действия вируса до появления в организме опухолевой клетки могут пройти годы.
Наследственная теория объединяет в себе вирусную теорию и концепцию онкогена. Сторонники концепции онкогена придерживаются мнения, что «представители» многоклеточных, в том числе и человек, содержит специфические потенциальные онкогены (протоонкогены), изменение структуры или усиление экспрессии которых может привести к инициации туморогенеза и поддержанию неопластического роста».
Онкогены – это дискретные материальные генетические элементы в структуре ДНК клеток. Их функция в нормальных клетках пока до конца не выяснена. Считается, что они активны в процессе дифференцировки ткани в период эмбрионального развития. Вирогенетическая теория предполагает, что у каждого человека в наследственном аппарате запланирован вирус злокачественной опухоли, который передается по вертикали.
^
Бохман Я. В. в 1976 году предложил следующую клинико-морфологическую классификацию патологических процессов шейки матки.
- Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы.
- Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.
- Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак).
- Микроинвазивный рак.
- Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.
^
0 стадия – преинвазивный рак (Ca in situ).
Iа стадия – опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в стррому не более з мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) – микроинвазивный рак.
Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.
IIа стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.
IIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.
IIIа стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника.
IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Международная классификация рака шейки матки
по системе TNM (1985 г.)
^
Т – первичная опухоль
Тis – преинвазивный рак (Ca in situ).
Т1 – рак, ограниченный шейкой матки.
Т1а – микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм).
Т1б – инвазивная карцинома.
Т2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки.
Т2а – рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без инфильтрации параметриев).
Т2б – рак, инфильтрирующий параметрий.
Т3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметрий до стенок таза (отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза).
Т3а – карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища.
Т3б – карцинома распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз или отсутствие функции почки вследствие сдавления мочеточника опухолью.
Т4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения к символу Т4).
^
N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются.
N1 – выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью.
Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.
^
М – отдаленные метастазы
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов.
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Можно провести следующую аналогию с клинической классификацией по стадиям:
Стадия 0 – Тis
Стадия Ia — Т1аN0М0
Стадия Ib — Т1bN0М0
Стадия IIa — Т2аN0М0
Стадия IIb — Т2bN0М0
Стадия III — Т3N0М0; Т1-3N1М0; Т1-3N0М0
Стадия IV — Т4 и/или М1 при любых значениях Т и N.
^
Для клинического течения РШМ характерна триада симптомов: бели, кровотечения из половых путей, боли.
Бели могут быть различного характера: водянистые, окрашенные кровью, без запаха или зловонные. Появление их обусловлено вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли. Задержка этих выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция способствуют возникновению запаха. Примесь крови придет им характерный вид мясных помоев. Выделения могут носить характер небольших кровянистых или обильных кровотечений.
Для РШМ характерны контактные кровянистые выделения, появляющиеся после coitus, спринцеваний, напряжения при подъеме тяжести, при гинекологическом исследовании и т.д. Для женщин постменопааузального возраста появление крови из половых органов в большом проценте случаев указывает на развитие злокачественной опухоли.
Локализация и характер болей различны. Чаще всего больные предъявляют жалобы на боли в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для далеко зашедших стадий болезни характерны боли в бедре, обусловленные инфильтратами у стенок таза. Боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение лимфатических узлов и клетчатки таза, с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза.
Появление симптомов со стороны мочевого пузыря и прямой кишки является признаком запущенности болезни. При распространении опухоли на мочевой пузырь больные отмечают частые позывы и учащенное мочеиспускание, мочевой пузырь полностью не опорожняется (остаточная моча), развиваются циститы. Прорастание стенки пузыря опухолью ведет к образованию свища. Сдавление мочеточников опухолевыми инфильтратами ведет к развитию гидронефроза и уремии.
Прорастание опухоли в прямую кишку вызывает сначала появление крови в стуле, а затем образование свища.
Выделяют следующие клинико-анатомические формы РШМ:
- ^ Наблюдается ранняя симптоматика. Имеют вид «цветной капусты», легко кровоточат при контакте. Опухоли в виде «цветной капусты» иногда заполняют весь просвет влагалища, распространение на своды при таких опухолях наступает позднее.
- ^ При эндофитной форме опухоль не разрастается на поверхности шейки матки, а погружаясь в толщу последней, инфильтрирует подслизистую ткань, образуя плотные узлы. Шейка матки гипертрофирована, имеет бочкообразную форму, плотная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью поверхностно расположенных капилляров. Опухолевый процесс быстро распространяется на слизистую влагалищных сводов, прорастает стенку шейки матки и проникает сначала в параметральную клетчатку, затем на ближайшие, а позже и на более отдаленные лимфатические узлы.
- ^ Встречаются чаще при запущенных стадиях РШМ и являются следствием распада и некроза опухоли, вместо шейки матки образуется кровоточащая кратерообразная язва, зияющая в глубине влагалищных сводов. Параметральная клетчатка в подобных случаях чрезвычайно быстро вовлекается в процесс, поэтому эта форма рака является наиболее злокачественной.
- ^ Характер опухоли оказывает существенное влияние на закономерности распространения злокачественного процесса. Ведущие пути распространения – прямой рост и лимфогенное метастазирование, которые в терминальной фазе заболевания сочетаются с гематогенными метастазами.
Для прямого роста опухоли наиболее характерно прорастание связочного аппарата матки и клетчаточных пространств таза.
^
I этап – запирательные, наружные и внутренние подвздошные лимфоузлы;
II этап – общие подвздошные лимфоузлы;
III этап – поясничные лимфоузлы;
@depzdrav_pavlodar
whatsapp руководителя